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為恭紀念醫院  吳四維  醫師

大約有5%的拒學症小孩,合併有焦慮及悲傷的情形。拒學症以前曾經稱為懼學症,但後來發現學童很多並非恐懼學校本身,後來才統稱這些拒學上學,上學中途返家或不知去向的學童為拒學症。拒學症本身並非一項診斷,它是反應學童、家庭及學校之間問題的一種表現,但是它確是一項大問題,因為目前的社會相當重視求學的價值,甚至將它列為強制執行的項目。造成學童不上學常見的原因

1:反覆或慢性的身體疾病

2:父母學童留在家中幫忙家事

3:學童選擇以拒學為反抗的手段

4:學童可能因為心理的問題而無法上學,即使他想上學。

 

盛行率

一般發生的三個主要的年齡層,五至六歲剛上學階段,十一至十二歲由國小剛上國中階段,及十六、七歲國中上高中階段。在小學的階段雖然小孩子會拒絕上學,但是父母多半能強迫他上學,但是上國中以後,學童就可能會叫不動,所以比較可能拒學成功。拒學的情形,男女發生的機會相當,沒有特別的社會文化差異性。

 

拒學發生的原因

年幼小孩子,以分離焦慮為主;年紀稍大的小孩,以懼學為主,如害怕上學路途,害怕老師,害怕考試,害怕被別人欺負等;青少年可能會合併憂鬱的症狀,但並不多見。

 

表現的特質

部份學童的表現是害怕離開家或害怕到學校,但其他學童則不會明顯表現出害怕,反而是以身體的表現為主,如在前往學校前表現出,頭痛、胃痛、無力、心悸等症狀,但若遇到假日或放假,則症狀就消失。

若強迫要這些小孩去學校,常會遇到以哭泣、好辨、暴怒或身體的抵抗。與逃學不同的地方在,這些學童的去處,常是在家裡或附近的地方。

拒學的發生可能突然發生,或者逐漸表達自己不想上學的意思,每週上學的時間越來越減少。常見的促發因子有,換老師、換新學校、少了一個朋友或罹患疾病。青少年期的發生並不明顯,常是逐漸由原本的同儕團體中退縮出來。不論是初發或復發,常是在一段沒上學的期間過後,如假日或生病。

拒學的發生常是與學童本身的拒絕及父母不願意或無法讓他們上學有關,但它也有可能是許多潛在性精神疾病的表現;然而若有精神疾病,則學童的表現常不會只表現在拒學上;如學童的分離焦慮,可能在會表現在上學、郊遊、參加生日宴會上,但是其他拒學的學童,則可能只有不願上學;憂鬱症的學童,則會表現出非上學壓力下的悲傷及無助感。

 

合併的問題

家庭因素:如同學童自己不去上學一般,學童常缺乏來自父母親的壓力,來讓學童上學或留在那裡。一般說來,小孩子的拒學反映了三種家庭的型態:

一:沒有效率的家庭組織或原則-缺乏一般有利的家庭規則,若是沒有父親或父親失能,發生的機會高。

二:家庭的情緒過度影響小孩-如母親擔心太堅持會讓小孩反抗,而小孩的失望又是母親所擔心的,而最後甚至認為小孩整天留在他身邊反而比較好。這些小孩讓人的感覺是被寵壞的或心靈易受傷的,如一些預後不好的早產兒。

三:少與外界有來往的家庭:如難與學校溝通小孩的學業壓力或欺負的行為,或對小孩得情緒壓力不知求助。

 

智能與成就:一般來說,拒學症的小孩,智商與學業的表現大約為中等程度。學校課業的問題,可能有,但多半不是造成拒學的主要原因。

 

兒童的人格:這些學童常會是一個沈默的應聲者,很容易被小的挫折打敗;但相反的有些學童先前的性格反而是很外向。但不論如何,這些小孩常在以前念幼稚園或在托兒所時,就曾有過分離焦慮的情形。

 

家庭的成員:家庭的大小不一定有相關,但最小的小孩常有比較大的危險。

 

鑑別診斷

輟學:學童常在未經父母的允許的情形下,跑離學校去參與另外的活動,而這情形,常是就學中的小孩,離校前最後一年,發生拒學最主要的原因;這些小孩常花很多時間與其他人斯混,但父母親常不知道,他們在作些什麼。如同拒學常次發於情緒障礙,輟學的行為常與品行障礙有關;但與拒學不一樣的地方在,品行障礙常以男性為主,大家庭,低社會階層,父母有前科,父母離異,低學業成就表現,不持續的規定,鬆散的監督。

 

父母蓄意不讓小孩上學:可能是父母需要小孩的幫忙或者認為唸書沒用;如一位生病的母親,可能需要小孩留在家中做家事或陪伴他。拒學與此的分別並不容易,因為父母常因自己的需要而與學童串通,是學童自願留下。

 

身體疾病:常是沒有上學的小孩最常見的理由,除了上述所說在小孩最後一年義務教育期間,最常見的是輟學。但並不容易區分是否為以身體抱怨為主的拒學型態,即使以週末就會改善,並非一項可靠的方法,因為身體的疾患可能因為學校壓力而加重。

 

潛在的精神症狀:拒學症可能是許多潛在性精神疾病的外在表現,如分離焦慮即是一種最常見的診斷,特別是年輕的學童。大部份的情形是小孩子不願與父母分開,而父母又因為對此不堅持或本身也認同學童的焦慮,所以小孩子就因此不上學。小部份的學童,拒學的原因不是起於離家的焦慮,而是本身對於學校相關的東西感到害怕(specific phobia),如路程,老師,同學等。另外對於青少年期的學童,憂鬱症也是一項重要的原因。精神病在拒學症中佔的比例很少。

 

治療

治療上以讓小孩回到學校為立即的目標,行為治療方式讓小孩回到學校上學,若能在最初期或剛開始就施行,最容易成功。若父母親能夠強迫並堅持下去,加上老師的支持,則小孩子回到學校的機會比較高。但若是小孩與父母的焦慮過高,或是小孩子已經離校很久,則慢慢的減敏感化則有需要,如一開始先上學幾個小時,然後再慢慢延長。給予家屬教育關於小孩子沒有上學對其社會發展的影響。家族治療以協助父母親建立堅定的信心,並且約束小孩的行為。一旦拒學的情形已經慢性化,則有許多需要克服的地方,因為已經很久沒有作學校功課,以前的朋友都沒有來往,並且要對其他同學解釋為何許久為上學,會感到尷尬。若此時要小孩子回到學校,必需教導克服以上的困難(如教導小孩子如何以一個可以接受的方式來解釋他的缺席)。教育的諮商有其必要性,需要有教育能力的社工及心理師協助老師。提供家教並不恰當,因為如此反而會減少小孩的壓力,無法達到實際的解決,讓小孩整天待在家中。若無法馬上上學,則可以考慮補習教育單位,讓他與其他小孩一起唸書,也是一項不錯的中途解決方式。有些父母與學童會認為換學校就會解決問題,但大多數並不能解決。因為即使學童在學校被欺負是一項重要的拒學原因,但讓學校有時間來解決問題,會比馬上轉學來的好。若學生是因為分離焦慮而拒學一般不建議給藥物治療,但有些人認為不論小孩是否有憂鬱症,給小孩抗憂鬱劑會有效果。若是小孩子合併恐慌症,可考慮給小孩子抗憂鬱劑。至於學童若是因為憂鬱症,則藥物的使用也不一定需要。傳統抗憂鬱劑對這些兒童及青少年的憂鬱症並沒有效。若是小孩子的問題已經很嚴重,且對其他治療方式都已經沒效,或者父母親明顯加強小孩的拒學甚至阻止,則住院治療也是一項選擇。

 

預後

一般讓小孩子回到學校的成功率大約70%,若是症狀的嚴重度越低,小孩子的年紀越小,處理的時間越早,則成功的機會越大。即使回到學校,小孩子的情緒症狀及關係問題仍常會持續,當這些小孩成人後,社會關係通常會有限制,大約三分之一會有情緒障礙,只有非常少的部份會有懼曠症或無法工作。

Berg and Jackson(1985)的一項研究,168位曾經住院的拒學症小孩,在十年後有半數仍有情緒或社交障礙。